※教習希望車種	普通車(MT) 普通車(AT) 中型自動車 大型特殊車 中型限定解除 普通二輪 大型二輪 普通二輪限定（小型） AT審査 　※必須
※入校希望日	2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 　頃　※必須
フリガナ	(全角カタカナ)
お　名　前	※必須
生年月日	昭和 平成 　　 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 　年　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 　月　 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 　生
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